TUMORI TESTICOLARI

Costituiscono l’1-2% di tutte le neoplasie maligne, ma sono al terzo posto nei tumori maschili. In Italia il trend è in aumento, con un'incidenza di 750-1000 nuovi casi annui (3-4 casi per 100.000 maschi). Nel 5-6% dei casi il soggetto colpito è affetto da criptorchidismo, tanto è vero che il tumore del testicolo colpisce più frequentemente il testicolo destro, quello che si presenta più spesso come criptorchide; la suscettibilità cresce se il criptorchidismo non è stato corretto entro i 5 anni di vita, e se il testicolo era dislocato in sede addominale (in questo caso 1 su 20 diventa neoplastico). La familiarità è possibile, ma non frequente. Altri fattori di rischio sono l'esposizione della madre agli estrogeni durante la gravidanza, lesioni testicolari traumatiche e infettive, atrofia congenita.

Classificazione. A seconda dell’istotipo d’origine del tumore è possibile distinguere tra neoplasie a cellule germinali (90%) dei casi) e a cellule non germinali (10%).

1) NEOPLASIE A CELLULE GERMINALI

- Seminoma (40% dei casi, 3 varianti: classica, anaplastica e spermatocitica)

- Tumori a cellule embrionali (varianti: dell'adulto e infantile)

- Tumori del sacco vitellino

- Teratomi

- Corioncarcinomi

- Tumori misti (40% dei casi)

2) NEOPLASIE A CELLULE NON GERMINALI

- Tumori a cellule del Sertoli

- Tumori a cellule del Leydig

- Tumori a cellule della granulosa

- Tumori a cellule miste

Inoltre è possibile repertare nel testicolo ripetizioni secondarie da altre neoplasie (più spesso si tratta di linfomi, leucemie, tumori di prostata, polmone, stomaco e rene).

Stadiazione. Per il testicolo è molto diffusa la stadiazione di Peckham:

- stadio I: limitato al testicolo

- stadio II: linfonodi retroperitoneali

- stadio III: linfonodi sopradiaframmatici

- stadio IV: metastasi a distanza

La diffusione a distanza avviene prevalentemente per via linfatica; i tumori del testicolo destro coinvolgono i linfonodi dello spazio interaortocavale e successivamente lo spazio precavale, paracavale, mentre quelli del testicolo sinistro metastatizzano ai linfonodi preaortici. I testicoli ritenuti possono drenare direttamente ai linfonodi iliaci omolaterali. I linfonodi interessati in seconda istanza sono i paraortici bilaterali, i mediastinici ed i sovraclaveari per via ascendente, i pelvici ed inguinali per via reflua. Le metastasi per via ematogena (polmone, cervello, ossa, fegato, cute) sono rare e tardive, e comunque successive a quelle linfatiche.

Sintomi. All'inizio sono scarsi o assenti. In seguito possono comparire:

- dolore (per infarto del parenchima), ma più spesso senso di peso

- tumefazione diffusa del testicolo o massa solida localizzata (devono sempre fornire il sospetto, proprio perché possono non essere presenti altri sintomi); tutte le tumefazioni dure all'interno del testicolo vanno portate all'esplorazione chirurgica

- presenza di una falda liquida attorno al testicolo (d.d. con l'idrocele)

- ginecomastia (più comune nei tumori interstiziali)

- sintomi da metastasi (dispnea, dolore al rachide, edemi agli arti inferiori da compressione della cava o dei vasi iliaci da parte dei linfonodi interessati, vomito da interessamento dei linfonodi retroduodenali)

Diagnosi.

- Markers tumorali (ogni tumore esprime markers specifici; vanno chiesti LDH, beta-HCG ed alfa-fetoproteina)

- Ecografia

- TC (per la stadiazione)

- Esplorazione chirurgica (inguinotomia, orchifunicolectomia con clampaggio del peduncolo vascolare, ed esame istologico del pezzo operatorio)

Terapia. Per i seminomi al I stadio, dopo l'orchifunicolectomia occorre prevenire / trattare la formazione di ripetizioni ai linfonodi retroperitoneali, evento molto frequente; a tale scopo si effettua irradiazione dei linfonodi retroperitoneali, mentre meno indicate sono la chemioterapia con derivati del platino e (ancora meno) la linfadenectomia retroperitoneale. Per i seminomi in fase avanzata si effettua radioterapia retroperitoneale a dosi maggiori oppure chemioterapia con BEP (bleomicina, etoposide, cisplatino). I tumori a cellule non germinali al primo stadio richiedono invece la linfadenectomia retroperitoneale, perché tali linfonodi sono più spesso coinvolti; come alternativa il paziente si può sottoporre a controlli seriati TC (circa 1 volta ogni 1-2 mesi per i primi 2-3 anni), passando alla chemioterapia con BEP se compaiono metastasi.

CANCRO DELLA VESCICA
L'incidenza annua è di 20 casi su 100.000 abitanti, con una mortalità di 9:100.000; circa il 70% dei pazienti ha un'età superiore a 65 anni, e i maschi sono più colpiti delle donne (3-5:1). L'incidenza è in moderato aumento oppure pressoché inalterata, in quasi tutti i paesi sviluppati; la sopravvivenza a 5 anni è attorno al 70%, e diminuisce con l’età.

Fattori di rischio.
- fumo di tabacco (è responsabile di circa il 65% dei casi, probabilmente per via del contenuto in amine aromatiche)
- esposizione occupazionale ad agenti cancerogeni industriali nel campo della lavorazione della gomma, dei coloranti organici e delle raffinerie metallurgiche (tra il 10 e il 20% dei casi)
- uso cronico di ciclofosfamide (aumento del rischio dose-dipendente)
- infezioni parassitarie da Schistosoma (Egitto, responsabile più che altro dell’istotipo a cellule squamose)
- dieta povera in frutta e verdura

Diagnosi precoce. Lo screening può essere effettuato mediante l'esame citologico delle urine, ma non esistono prove sulla sua efficacia.

Biologia. La progressione dall'urotelio normale al carcinoma in situ avviene attraverso il susseguirsi di diverse lesioni preneoplastiche, tramite un processo in sequenza. Fattori associati a prognosi più sfavorevole sono mutazione di p-53, aneuploidia, antigene dei gruppi sanguigni Lewis-x. Dato che tutto il tratto urinario è rivestito da urotelio, un paziente con K della vescica è ad alto rischio di sviluppare una recidiva locale o altri K del tratto uroteliale; infatti tutto il tratto uroteliale è esposto alle stesse concentrazioni di agente cancerogeno.

Tipi istologici. Si denotano principalmente:
o Tumori a cellule transizionali (93%), nella maggior parte dei casi insorgono nelle pareti laterale e posteriore della vescica
o Carcinomi a cellule squamose (5%), correlati a infezioni e infestazioni
o Adenocarcinomi (2%), più frequenti nella parete anteriore della vescica; il cancro dell’uraco, che insorge da residui embrionali, è simile all’adenocarcinoma del colon-retto ed esprime il CEA

Aspetto macroscopico.
o I tumori papillari singoli (papillomi) sono i più frequenti, e difficilmente infiltrano la parete
o I tumori sessili sono frequentemente indifferenziati e invasivi
o I tumori in situ sono piatti, non invasivi, sotto forma di placche rosse
o Molto spesso (25%) il cancro della vescica è multifocale

Vie di metastatizzazione. Se non trattato, il K della vescica penetra nella parete, invadendo il grasso perivescicale ed estendendosi agli organi limitrofi.
- Metastasi linfatiche: linfonodi pelvici, ipogastrici interni ed esterni, della biforcazione aortica, retroperitoneali
- Metastasi ematiche: polmone (30%), ossa (25%), fegato (15%)

Sintomatologia.
- Ematuria terminale, prima microscopica e poi macroscopica
- Tenesmo vescicale, disuria, pollachiuria
- Ritenzione urinaria e anuria (neoplasie del trigono)
- Dolore pelvico (stadio avanzato)
- Dolore al fianco (compressione ureterale)
- Edema degli arti inferiori e dei genitali (ostruzione linfatica o venosa)
- Dolore osseo, tosse, emottisi (metastasi)

Diagnosi.
 Anamnesi ed esame obiettivo (palpazione bimanuale della pelvi)
 Cistoscopia con biopsia (anche su aree non sospette, per possibile presenza di K in situ); è importante che nell’esame istopatologico venga inserita la valutazione del grading (G0-G4), attualmente si tende sempre di più a parlare di tumori ad alto o basso grado
 Citologia urinaria (positiva per cellule neoplastiche nel 70% dei casi; è utile anche nello screening di soggetti a rischio e nella valutazione iniziale di soggetti con sintomi di irritazione vescicale)
 Urografia, TAC, RMN, ecografia (stadiazione)
 Rx torace, Scintigrafia total-body (metastasi)

Stadiazione TNM.
o Tx - Tumore primitivo non definibile
o T0 - Tumore primitivo non evidenziabile
o Ta - Carcinoma papillare non invasivo
o Tis - Carcinoma in situ: "tumore piatto"
o T1 - Invasione del tessuto connettivo sottoepiteliale
o T2 - Invasione della parete muscolare
 T2a - Invasione superficiale parete muscolare (metà interna)
 T2b - Invasione profonda parete muscolare (metà esterna)
o T3 - Invasione dei tessuti perivescicali
 T3a - Microscopicamente
 T3b - Macroscopicamente (massa extravescicale)
o T4 - Invasione prostata, utero, vagina, parete pelvi o addome
 T4a - Invasione prostata, utero, o vagina
 T4b - Invasione parete pelvi o addome

Linfonodi regionali. I linfonodi regionali sono quelli della piccola pelvi, mentre tutti gli altri sono linfonodi a distanza.
o NX - Linfonodi regionali non valutabili
o N0 - Linfonodi regionali liberi da metastasi
o N1 - Singolo linfonodo regionale di dimensione massima 2 cm
o N2 - Uno o più linfonodi regionali, di dimensioni tra 2 e 5 cm
o N3 - Un linfonodo della dimensione massima superiore a 5 cm

Metastasi a distanza.
o MX - Metastasi a distanza non accertabili
o M0 - Metastasi a distanza assenti
o M1 - Metastasi a distanza presenti

Stage grouping. Notare che, al contrario di altre neoplasie, quando esiste N1 si ha già il 4° stadio. Gli stadi II e III si differenziano solo per la profondità di invasione della parete.
Stadio 0a -- Ta N0 M0
Stadio 0is -- Tis N0 M0
Stadio I -- T1 N0 M0
Stadio II -- T2 N0 M0
Stadio III -- T3 N0 M0 / T4 N0 M0
Stadio IV -- T4b N0 M0 / Ogni T N1-N3 M0 / Ogni T Ogni N M1

Terapia.
Tumori superficiali
- TURB, seguita da eventuale ChT endovescicale per l’elevato rischio di recidiva (il Bacillo di Calmette-Guerin o BCG è l’agente più efficace, altri farmaci utili sono mitomicina C, adriamicina ed epidoxorubicina)
- ChT endovescicale (trattamento di scelta per il K in situ)
- Rt interstiziale

Tumori invasivi
- Cistectomia radicale (raramente il K è controllabile con la TURB)
- Rt (in alcuni paesi)
- Eventuale ChT adiuvante o neoadiuvante per aumentare il controllo, prevenire le metastasi a distanza o conservare la vescica; la ChT adiuvante si fa spesso, sebbene non sia considerata standard; la scelta dipende più che altro dal tipo di paziente (paziente giovane >> paziente anziano)

Malattia localmente avanzata o metastatica
 ChT
 Rt o chirurgia palliativa

Regimi chemioterapici. In passato i regimi chemioterapici più usati includevano l'impiego di cisplatino, vinblastina, metotrexate con o senza antracicline (M-VAC o CMV). Tuttavia, questi schemi sono molto tossici. Il farmaco più utile in assoluto è il cisplatino, ma la sua tossicità renale lo rende spesso inutilizzabile, anche in virtù del fatto che i pazienti hanno spesso problemi renali. Una possibilità è quella di sostituire il cisplatino con il carboplatino, che è meno tossico ma anche meno efficace. I derivati del platino possono anche dare reazioni allergiche dopo somministrazioni ripetute. Pertanto, oggi si preferiscono regimi con taxani o gemcitabina, magari in combinazione tra di loro e/o in combinazione con derivati del platino.

CARCINOMA RENALE
Ogni anno sono diagnosticati circa 18.000 nuovi casi con netta prevalenza nel sesso maschile (2:1), attorno alla VI decade; non sono infrequenti tuttavia riscontri anche in età precoce (II-III decade). Circa il 50% dei casi si presenta come patologia limitata al rene, mentre il 30% dei pazienti è portatore di metastasi al momento della diagnosi. Lo screening ecografico “di massa” ha infatti consentito in tempi recenti un frequentissimo riscontro di neoplasie renali di modeste dimensioni delle quali la maggior parte prive di sintomatologia caratteristica nei confronti dell’ospite. Questo dato, peraltro estremamente significativo, è indicativo della storia naturale del carcinoma renale che è da definire come “caleidoscopica”. La crescita e l’aggressività della neoplasia non sono correlabili alle sue dimensioni e/o alle caratteristiche dell’ospite e sono assolutamente imprevedibili. Creevy definì per primo il tumore renale “as among great mimics encountered in clinical medicine”, ed è per questo motivo che la fase diagnostica è molto spesso indaginosa e riferibile, nel 30% dei casi, alla presenza di sindromi paraneoplastiche. La giusta valorizzazione della sintomatologia obiettiva urologica, quale per esempio l’ematuria (che continua a rimanere il sintomo più frequente) unitamente al corretto impiego delle attuali metodiche di indagine strumentale (TC, ecografia), dovrebbero consentire, in tempi attuali, la possibilità di una diagnosi precoce. L’importanza di quest’ultima è rilevabile dai dati statistici inerenti la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti affetti da carcinoma renale. Macroscopicamente il carcinoma renale si può presentare con vari aspetti: nodulare, cistico o pseudocistico, multinodulare. Solitamente si presenta come una massa sferica,di colore giallo-arancio, variamente vascolarizzata, provvista di pseudocapsula fibrosa; nel contesto della neoplasia è possibile reperire aree necrotiche o addirittura colliquate.Da un punto di vista microscopico è possibile riconoscere numerosi tipi cellulari (varianti papillare, non papillare, a cellule cromofobe, a cellule oncocitarie). In base alle caratteristiche citologiche varia anche l’aggressività biologica della malattia. Altro fatto prognostico di rilievo è dato dalla classificazione nucleare secondo Fuhrmann,suddivisa in 4 gradi dal più differenziato al più anaplastico. Recenti acquisizioni di biologia molecolare dimostrano la possibilità d’insorgenza di malattia familiare legata all’espressione fenotipica del gene VHL. Tale anomalia può consentire sia lo sviluppo sia l’evoluzione di forme multiple associate più o meno classicamente ad altre patologie (sindrome di Von Hippel Lindau), come pure l’insorgenza di semplici forme sporadiche. Sono attualmente in corso studi sperimentali e clinici atti a definire in modo più accurato le correlazioni della malattia con citogenetica e biologia molecolare. Il carcinoma renale ha origine dalle cellule tubulari prossimali e può avere una estrinsecazione esofitica (80% dei casi) o infiltrante (20%). La vecchia distinzione fra adenoma e carcinoma in relazione alle dimensioni del tumore (maggiore o minore di 3 cm) non è più attuale, in quanto sono riscontrabili neoplasie di modeste dimensioni (2-3 cm di diametro) ma altamente aggressive e con diffusione metastatica precoce. I fattori prognostici del carcinoma renale non sono infatti da correlare alle dimensioni dello stesso, bensì alla vascolarizzazione autoctona ed all’angiotropismo (con rapida diffusione alle strutture venose parenchimali) ed all’infiltrazione diretta della capsula renale o degli organi vicini (surrene, intestino, pancreas).

Le modalità di diffusione del carcinoma renale, oltre alla diretta per contiguità, sono costituite dalla via ematica anterograda (che è senz’altro quella preferenziale con frequente colonizzazione della vena renale e della vena cava inferiore con formazione del trombo neoplastico, talora esteso fino al cuore destro) e retrograda (attraverso il circolo venoso paravertebrale di Batson) con varie localizzazioni secondarie tipiche (vertebre, tiroide, fegato, genitali); dalla via linfatica (dai linfonodi loco-regionali al dotto toracico o per via retrograda linfatica ad altre stazioni linfonodali distanti); dalla via linfoematica (dai linfonodi loco-regionali al sistema venoso cavale e poi al circolo sistemico). È interessante documentare come le stazioni linfonodali siano interessate dalla neoplasia in circa il 20% dei pazienti operati e sottoposti alla linfadenectomia loco-regionale conseguente alla nefrectomia.
La sintomatologia di esordio del carcinoma renale è spesso modesta e vaga. La triade sintomatologica caratteristica del carcinoma renale (ematuria, massa addominale e dolore) è riscontrabile ormai nelle situazioni limite ove è pressoché improponibile l’attuazione della terapia chirurgica. È necessario dunque focalizzare l’attenzione su più segni o sintomi (spesso vere e proprie sindromi paraneoplastiche) dipendenti sia dall’invasività locale del tumore (ematuria, febbre) sia dalla sua diffusione metastatica (ipertensione, secrezione di sostanze ormono- o enzimosimili, aumento della VES, dolore, ipercalcemia). L’ematuria è capricciosa, non necessariamente abbondante e spesso solo microscopica. Il sangue è rosso scuro ed è frequente l’emissione di coaguli “a stampo ureterale” con dolore tipo colica. Fra i sintomi aspecifici di carattere generale, il più frequente è la febbre, che può essere a carattere subcontinuo o remittente. Di rarissimo riscontro il reperto di varicocele sinistro (da ostruzione della vena renale omolaterale). La diagnosi viene confermata mediante ecografia, TC e/o RMN. L’indagine ecografica consente di individuare la morfologia e la consistenza (contenuto liquido o solido) della massa, anche se limita lo studio della diffusione locale della neoplasia. In questo senso l’impiego della TC e della RMN è indispensabile, poiché permettono di rilevare l’infiltrazione per contiguità di altri organi, l’eventuale interessamento linfonodale e la trombosi venosa. L’impiego della angiografia selettiva rimane limitato alle neoplasie di grosse dimensioni o di difficile esplorazione chirurgica allo scopo di delimitarne le caratteristiche vascolari e valutare la possibilità di un trattamento con embolizzazione vascolare selettiva prechirurgica. La diagnosi differenziale si pone con la TBC renale pseudocistica e con la pielonefrite xantogranulomatosa.

La terapia è esclusivamente chirurgica in quanto si tratta di una neoplasia ormono-, chemio- e radioinsensibile. Anche nei casi metastatici, la nefrectomia costituisce una valida scelta, in quanto l’asportazione della massa primitiva consente spesso un rapido miglioramento delle condizioni generali ed una maggior reattività del sistema immunologico . La nefrectomia radicale implica l’asportazione della fascia di Gerota e del suo contenuto, incluso il rene e il surrene. In caso di neoplasie polari o mediorenali esofitiche di modeste dimensioni è spesso possibile la scelta di una chirurgia conservativa con asportazione di una modesta quota di tessuto parenchimale sano (enucleoresezione). Tale procedimento si impone invece nei casi definiti “di necessità” (per esempio in caso di pazienti con insufficienza renale cronica, con rene unico o con neoplasia renale bilaterale). La significatività statistica sui dati della sopravvivenza fra gruppi di pazienti operati con chirurgia radicale o con chirurgia conservativa di elezione è pressoché nulla con sovrapponibilità dei dati a 5 anni. Per quanto concerne le terapie complementari, quelle più efficaci sembrano documentate con la vinblastina (15% di risposte obiettive) e più recentemente con l’IFN alfa ricombinante o con l'IL-2 ricombinante, con risultati variabili dal 20 al 40% di risposte. In conclusione la terapia chirurgica del carcinoma renale è in grado di portare a guarigione il paziente in una percentuale di casi soddisfacenti (70-80% a 5 anni) se l’intervento è attuato precocemente. Purtroppo, tale presupposto costituisce una rarità.
La linfadenectomia effettuata comprende:
- linfadenectomia destra: asportazione delle catene linfatiche intraortocavali, laterocavali e retrocavali
- linfadenectomia sinistra: dissezione dei linfonodi sottodiaframmatici, lateroaortici, preaortici e retroaortici

Altri istotipi di tumore renale.

1) Carcinoma papillare

Circa il 10% dei carcinomi renali presenta varianti papillari. Secondo la recente classificazione di Kovacs addirittura il 75% dei tumori renali avrebbe architettura papillare. Le cellule sono di aspetto cromofilo (eosinofilo o basofilo) e le cellule chiare sono rare. Geneticamente presentano trisomia o tetrasomia del 7 e del 17 e perdita allelica del cromosoma Y. L’aspetto macroscopico sembra ben circoscritto, marrone, soffice e friabile con possibili variazioni cistiche. Si tratta di tumori spesso multifocali associati o meno a piccoli adenomi papillari. Nonostante siano spesso associati ad una prognosi migliore rispetto alle forme classiche, alcuni di essi possono avere atteggiamento aggressivo.
2) Oncocitoma

Si tratta di una neoplasia descritta per la prima volta nel 1976 complessivamente in circa il 5% dei tumori renali solidi dell’adulto. Le maggiori controversie nascono dalla definizione del potenziale di malignità in relazione all’evidenza anatomopatologica. In senso stretto la neoplasia ha caratteristiche di benignità ed anche la differenziazione citogenetica rispetto alle forme aggressive supporta questa definizione (trisomia 17). Macroscopicamente si tratta di lesioni definite e circoscritte, non capsulate, di colore marrone scuro-mogano. Secondo alcuni Autori, il reperimento istologico di mitosi esclude la diagnosi di oncocitoma. Da un punto di vista diagnostico clinico è indistinguibile dal carcinoma renale, dunque, salvo esclusione istologica estemporanea in corso di chirurgia (la biopsia percutane è sconsigliabile nelle forme solide renali), la terapia è radicale.

3) Carcinoma dei dotti di Bellini

Si tratta di un tumore raro, più frequente in giovane età. Molti dei pazienti hanno storia familiare di carcinoma renale. Il CDC è localizzato nella midollare renale, di aspetto grigio chiaro e mostra atteggiamento infiltrante. Sono frequenti aree di necrosi. L’architettura è mista (papillare e tubulare) ed è presente una intensa desmoplasia. Il parenchima può essere infiltrato e possono essere presenti aree di displasia o carcinoma in situ circostanti. L’origine embriologica è dai dotti collettori o dalla pelvi renale.Sono descritte varianti sarcomatoidi. L’atteggiamento clinico è molto aggressivo e con prognosi rapidamente infausta. La terapia è chirurgica.

4) Carcinoma a cellule cromofobe

Rappresenta meno del 5% delle neoplasie renali dell’adulto e presenta caratteristiche morfologiche e citogenetiche ben distinte. Macroscopicamente ha aspetto simile all’oncocitoma e si differenzia istologicamente da questo per la presenza notevole di mitosi. Molti casi di “oncocitoma maligno” sono in realtà neoplasie a cellule cromofobe. Citogeneticamente può coesistere la perdita cromosomica di 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21 e macroscopicamente il colore è marrone scuro con possibili aree di necrosi. Il comportamento clinico è analogo a quello delle neoplasie renali classiche e la terapia è chirurgica.

5) Carcinoma renale sarcomatoide

È riscontrabile in meno del 5% dei casi valutati all’esame clinico come neoformazioni solide renali dell’adulto. Macroscopicamente si presenta di colore grigio-bianco, infiltrante e spesso contiguo ad una massa di carcinoma classico. Istologicamente si presenta con le caratteristiche cellule fusate e presenza di notevole quantità di atipie nucleari. Si tratta di una forma assai più frequente del sarcoma renale vero e proprio ed è altamente maligno. Clinicamente la prognosi è condizionata dalla rapida evoluzione clinica. La terapia è chirurgica.

6) Angiomiolipoma

L’angiomiolipoma è una forma amartomatosa composta da percentuali variabili di tessuto muscolare liscio, grasso, vasi sanguigni. Circa il 50% degli angiomiolipomi insorge in pazienti con sclerosi tuberosa, mentre solo nel 50-80% dei pazienti con sclerosi tuberosa è possibile riscontrare la presenza della neoplasia. Usualmente è unifocale ed unilaterale. Si presenta come lesione solida di aspetto clinico caratteristico rilevabile sia alla TC sia alla RMN, macroscopicamente capsulato di aspetto giallo brillante. La diagnosi istologica è caratterizzata dalla localizzazione di vasi dismorfici nel contesto della neoplasia, ma sono riscontrabili aree di necrosi, emorragia, invasione macroscopica della vena renale e nuclei pleomorfici. Alcuni pazienti con angiomiolipoma presentano lesioni analoghe anche in altri organi e apparati. L’andamento clinico virtuale è benigno ma in letteratura sono riportati due casi di possibile evoluzione maligna di questa patologia, probabilmente da correlare alla contemporanea presenza di cellule fusate o carcinoma classico. Una integrazione diagnostica con immunoistochimica HMB45 può esser di ausilio nella diagnosi patologica. L’atteggiamento terapeutico, qualora la neoformazione non sia sintomatica, è conservativo.

7) Nefroblastoma o Tumore di Wilms (vedi apposito post).

TUMORE DI WILMS
Detto anche nefroblastoma, è il tumore renale più frequente nel bambino (99%). Il termine blastoma indica l’origine congenita delle cellule neoplastiche. È raro che si presenti durante il primo anno di vita e la sua frequenza massima è tra 1 e 5 anni (si intende che la neoplasia, presente comunque dalla nascita, si rende visibile clinicamente tra 1 e 5 anni). Il tumore colpisce allo stesso modo maschi e femmine ed è più frequente a sinistra. Si manifesta con una massa addominale (94% dei casi), dolore addominale (39%), ematuria (24%); nel 58% dei casi sono presenti sintomi generali quali febbre, malessere, calo ponderale, anoressia, astenia, nausea, vomito.

La valutazione comprende un esame obiettivo accurato (incluse la ricerca di tumefazioni linfonodali e di anomalie congenite associate) e una serie di indagini di laboratorio (emocromo, azotemia, creatininemia, VES, PT, PTT, transaminasi, bilirubinemia, ALP, LDH, esame urine e acido vanilmandelico – VMA). Il VMA è particolarmente utile per la diagnosi differenziale con il neuroblastoma. Le indagini strumentali da effettuarsi sono: Rx diretta addome, Ecografia, Urografia, Rx torace, Scintigrafia ossea, TC (mostra un completo scompaginamento del rene, e può indicare l’eventuale coinvolgimento della vena cava inferiore) e RM. Cavografia e arteriografia non sono più utilizzate attualmente. La biopsia è quasi sempre necessaria prima di iniziare il trattamento, per via dell’elevato numero di diagnosi differenziali (neuroblastoma, ipernefroma, displasia renale, cisti multiloculare, rene policistico o multicistico, teratoma renale benigno, emorragia della ghiandola surrenale, trombosi renale congenita, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, carcinoma renale).

Oltre all’età del paziente, al peso del tumore e allo staging iniziale della neoplasia, è l’istologia a costituire un importante fattore di discriminazione prognostica. Infatti ha prognosi più favorevole il tumore epiteliale, blastematoso, sarcomatoso non indifferenziato, misto senza anaplasia. In caso di prognosi favorevole la sopravvivenza va dal 62% (stadio IV) al 90% (stadio I). Prognosi sfavorevole è conferita da anaplasia focale, anaplasia diffusa, forma sarcomatosa; in caso di prognosi sfavorevole (11% dei casi) la sopravvivenza a 2 anni è mediamente del 50%. Il tumore di Wilms diffonde localmente ai linfonodi regionali, alla vena renale e alla vena cava inferiore; inoltre, per rottura del tumore si possono avere metastasi alle strutture retroperitoneali (muscolo psoas e surrene) oppure a fegato, pancreas, milza, diaframma e intestino. Le metastasi ematogene a distanza si ritrovano più frequentemente a livello di polmone, fegato, SNC e ossa.

La stadiazione comprende: stadio I (tumore limitato al rene con capsula intatta), stadio IIA (tumore esteso al grasso perirenale, ai vasi renali, alla pelvi, all’uretere o al surrene), stadio IIB (piccola fissurazione intraoperatoria con disseminazione neoplastica limitata al fianco), stadio IIIA (tumore esteso ai linfonodi dell’ilo e paraortici, alla vena cava, alla muscolatura ed agli organi addominali), stadio IIIB (rottura intraoperatoria della massa con disseminazione neoplastica intraperitoneale), stadio IV (metastasi ematogene), stadio V (tumore bilaterale).

Il tumore di Wilms viene tuttora considerato come l’esempio più caratteristico dei progressi raggiunti nella terapia dei tumori maligni negli ultimi 30 anni. La percentuale di sopravvivenza a 2 anni è passata dal 20% al 70-80% nell’ultimo decennio. Tale successo è stato raggiunto per l’associazione dell’approccio chirurgico, radioterapico e polichemioterapico. Dal tumore di Wilms si può guarire. La resezione chirurgica è il trattamento di scelta, preceduta o meno dalla chemioterapia neoadiuvante. L’intervento chirurgico deve essere necessariamente preceduto dalla chemioterapia in alcuni casi: stadio IV, stadio V, trombo endocavale. Il ruolo della chemioterapia è quello di ridurre il volume del tumore così da diminuire le probabilità di rottura della massa durante l’intervento e da abbassare l’eventuale dose di radioterapia postoperatoria. Altra possibilità terapeutica è l’embolizzazione dell’arteria renale.