CANCRO DELLA VESCICA
L'incidenza annua è di 20 casi su 100.000 abitanti, con una mortalità di 9:100.000; circa il 70% dei pazienti ha un'età superiore a 65 anni, e i maschi sono più colpiti delle donne (3-5:1). L'incidenza è in moderato aumento oppure pressoché inalterata, in quasi tutti i paesi sviluppati; la sopravvivenza a 5 anni è attorno al 70%, e diminuisce con l’età.

Fattori di rischio.
- fumo di tabacco (è responsabile di circa il 65% dei casi, probabilmente per via del contenuto in amine aromatiche)
- esposizione occupazionale ad agenti cancerogeni industriali nel campo della lavorazione della gomma, dei coloranti organici e delle raffinerie metallurgiche (tra il 10 e il 20% dei casi)
- uso cronico di ciclofosfamide (aumento del rischio dose-dipendente)
- infezioni parassitarie da Schistosoma (Egitto, responsabile più che altro dell’istotipo a cellule squamose)
- dieta povera in frutta e verdura

Diagnosi precoce. Lo screening può essere effettuato mediante l'esame citologico delle urine, ma non esistono prove sulla sua efficacia.

Biologia. La progressione dall'urotelio normale al carcinoma in situ avviene attraverso il susseguirsi di diverse lesioni preneoplastiche, tramite un processo in sequenza. Fattori associati a prognosi più sfavorevole sono mutazione di p-53, aneuploidia, antigene dei gruppi sanguigni Lewis-x. Dato che tutto il tratto urinario è rivestito da urotelio, un paziente con K della vescica è ad alto rischio di sviluppare una recidiva locale o altri K del tratto uroteliale; infatti tutto il tratto uroteliale è esposto alle stesse concentrazioni di agente cancerogeno.

Tipi istologici. Si denotano principalmente:
o Tumori a cellule transizionali (93%), nella maggior parte dei casi insorgono nelle pareti laterale e posteriore della vescica
o Carcinomi a cellule squamose (5%), correlati a infezioni e infestazioni
o Adenocarcinomi (2%), più frequenti nella parete anteriore della vescica; il cancro dell’uraco, che insorge da residui embrionali, è simile all’adenocarcinoma del colon-retto ed esprime il CEA

Aspetto macroscopico.
o I tumori papillari singoli (papillomi) sono i più frequenti, e difficilmente infiltrano la parete
o I tumori sessili sono frequentemente indifferenziati e invasivi
o I tumori in situ sono piatti, non invasivi, sotto forma di placche rosse
o Molto spesso (25%) il cancro della vescica è multifocale

Vie di metastatizzazione. Se non trattato, il K della vescica penetra nella parete, invadendo il grasso perivescicale ed estendendosi agli organi limitrofi.
- Metastasi linfatiche: linfonodi pelvici, ipogastrici interni ed esterni, della biforcazione aortica, retroperitoneali
- Metastasi ematiche: polmone (30%), ossa (25%), fegato (15%)

Sintomatologia.
- Ematuria terminale, prima microscopica e poi macroscopica
- Tenesmo vescicale, disuria, pollachiuria
- Ritenzione urinaria e anuria (neoplasie del trigono)
- Dolore pelvico (stadio avanzato)
- Dolore al fianco (compressione ureterale)
- Edema degli arti inferiori e dei genitali (ostruzione linfatica o venosa)
- Dolore osseo, tosse, emottisi (metastasi)

Diagnosi.
 Anamnesi ed esame obiettivo (palpazione bimanuale della pelvi)
 Cistoscopia con biopsia (anche su aree non sospette, per possibile presenza di K in situ); è importante che nell’esame istopatologico venga inserita la valutazione del grading (G0-G4), attualmente si tende sempre di più a parlare di tumori ad alto o basso grado
 Citologia urinaria (positiva per cellule neoplastiche nel 70% dei casi; è utile anche nello screening di soggetti a rischio e nella valutazione iniziale di soggetti con sintomi di irritazione vescicale)
 Urografia, TAC, RMN, ecografia (stadiazione)
 Rx torace, Scintigrafia total-body (metastasi)

Stadiazione TNM.
o Tx - Tumore primitivo non definibile
o T0 - Tumore primitivo non evidenziabile
o Ta - Carcinoma papillare non invasivo
o Tis - Carcinoma in situ: "tumore piatto"
o T1 - Invasione del tessuto connettivo sottoepiteliale
o T2 - Invasione della parete muscolare
 T2a - Invasione superficiale parete muscolare (metà interna)
 T2b - Invasione profonda parete muscolare (metà esterna)
o T3 - Invasione dei tessuti perivescicali
 T3a - Microscopicamente
 T3b - Macroscopicamente (massa extravescicale)
o T4 - Invasione prostata, utero, vagina, parete pelvi o addome
 T4a - Invasione prostata, utero, o vagina
 T4b - Invasione parete pelvi o addome

Linfonodi regionali. I linfonodi regionali sono quelli della piccola pelvi, mentre tutti gli altri sono linfonodi a distanza.
o NX - Linfonodi regionali non valutabili
o N0 - Linfonodi regionali liberi da metastasi
o N1 - Singolo linfonodo regionale di dimensione massima 2 cm
o N2 - Uno o più linfonodi regionali, di dimensioni tra 2 e 5 cm
o N3 - Un linfonodo della dimensione massima superiore a 5 cm

Metastasi a distanza.
o MX - Metastasi a distanza non accertabili
o M0 - Metastasi a distanza assenti
o M1 - Metastasi a distanza presenti

Stage grouping. Notare che, al contrario di altre neoplasie, quando esiste N1 si ha già il 4° stadio. Gli stadi II e III si differenziano solo per la profondità di invasione della parete.
Stadio 0a -- Ta N0 M0
Stadio 0is -- Tis N0 M0
Stadio I -- T1 N0 M0
Stadio II -- T2 N0 M0
Stadio III -- T3 N0 M0 / T4 N0 M0
Stadio IV -- T4b N0 M0 / Ogni T N1-N3 M0 / Ogni T Ogni N M1

Terapia.
Tumori superficiali
- TURB, seguita da eventuale ChT endovescicale per l’elevato rischio di recidiva (il Bacillo di Calmette-Guerin o BCG è l’agente più efficace, altri farmaci utili sono mitomicina C, adriamicina ed epidoxorubicina)
- ChT endovescicale (trattamento di scelta per il K in situ)
- Rt interstiziale

Tumori invasivi
- Cistectomia radicale (raramente il K è controllabile con la TURB)
- Rt (in alcuni paesi)
- Eventuale ChT adiuvante o neoadiuvante per aumentare il controllo, prevenire le metastasi a distanza o conservare la vescica; la ChT adiuvante si fa spesso, sebbene non sia considerata standard; la scelta dipende più che altro dal tipo di paziente (paziente giovane >> paziente anziano)

Malattia localmente avanzata o metastatica
 ChT
 Rt o chirurgia palliativa

Regimi chemioterapici. In passato i regimi chemioterapici più usati includevano l'impiego di cisplatino, vinblastina, metotrexate con o senza antracicline (M-VAC o CMV). Tuttavia, questi schemi sono molto tossici. Il farmaco più utile in assoluto è il cisplatino, ma la sua tossicità renale lo rende spesso inutilizzabile, anche in virtù del fatto che i pazienti hanno spesso problemi renali. Una possibilità è quella di sostituire il cisplatino con il carboplatino, che è meno tossico ma anche meno efficace. I derivati del platino possono anche dare reazioni allergiche dopo somministrazioni ripetute. Pertanto, oggi si preferiscono regimi con taxani o gemcitabina, magari in combinazione tra di loro e/o in combinazione con derivati del platino.